INSTRUCTIONS

Le présent document est un formulaire-type :

Adaptez le texte couleur or (Style A adapter) au marché et une fois adapté remettez ce texte en noir ou en bleu.

Préparez la protection du formulaire afin que les soumissionnaires ne puissent plus modifier le texte de base et ne puissent qu’intervenir dans les champs en bleu (style Réponse) leur étant réservés :

Cliquez sur Fichier > Options > Personnalisez le ruban ;

Dans la rubrique Onglets principaux, cochez Développeur ;

Dans le ruban, cliquez sur Développeur > Restreindre la modification > 2. Restrictions de modifications > Autoriser uniquement …> Remplissage de formulaires.

Supprimez les présentes instructions.

Activez la protection :

Dans le volet Restreindre la modification, au point 3. Activation de la protection, cliquez sur Oui, activer la protection.

Choisissez un mot de passe (et notez-le dans votre dossier administratif)

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DÉSIGNATION D’UN∙E AUTEUR∙E DE PROJET POUR UNE MISSION D’ÉTUDE ET DE SUIVI DE L’EXÉCUTION DES TRAVAUX XXXXXXXX Référence : xxxxxxxxxxxx
Formulaire de demande de participation

Identification du candidat

Adjudicateur
Nom : Adresse :	xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Identification du marché :	Désignation d’un∙e auteur∙e de projet pour une mission de XXXXXXXX - Référence xxxxxx
Candidat Nom :	Nom du candidat En cas de groupement, indiquez bien les différents membres qui le constituent tel que dans cet exemple : Dupont / Dupond

Opérateur(s) Economique(s)
Opérateur économique principal :
Nom : Nom de l’opérateur Rôle : Chef de file du groupement Compétence.s assumée.s : Architecture / Paysage / Scénographie, etc
Autres opérateurs économiques (le cas échéant) :
Nom : Nom de l’opérateur Rôle :Choisissez un élément. Compétence.s assumée.s : Architecture / Paysage / Scénographie, etc.

Selection qualitative des candidats

DUME

CHAQUE opérateur économique complète un Document Unique de Marché Européen (DUME) : ☐ directement sur la plateforme e-Procurement ☐ en annexe du formulaire : [Nom abrégé du candidat] _DUME_[nom abrégé de l’opérateur économique concerné].PDF

Attestation(s) relative(s) au droit d’accès

Nom de l’opérateur économique non-belge ou en situation de redevabilité de plus de 3.000 euros auprès de l’administration fiscale ou de la caisse sociale : Nom de l’opérateur Preuve(s) : ☐ d’absence de faillite ☐ d’absence de dette fiscale ☐ d’absence de dettes sociales ☐ de plan d’apurement en cours et de son respect, et/ou la preuve de créance(s) certaines, exigibles et libres de tout engagement auprès d’un autre pouvoir adjudicateur. Apportée via : ☐ Lien URL : Lien URL ☐ Attestation(s) fournie(s) en annexe du formulaire [Nom abrégé du candidat] _ Attestation Fiscale/Sociale/Faillite/Preuve apurement/créance_[nom abrégé de l’opérateur économique concerné].PDF

Habilitation à exercer la profession

Nom de l’opérateur économique ou de la personne : Nom de l’opérateur ou de la personne La preuve de l’inscription à un ordre professionnel d’architectes est apportée via : ☐ Lien URL : Lien URL ☐ Attestation fournie en annexe du formulaire [Nom abrégé du candidat] _ InscriptionOrdre_[nom abrégé de l’opérateur économique concerné ou de la personne].PDF

Réponse au(x) niveau(x) d’exigence(s) minimale(s)

Mission 1

Niveau(x) d’exigence(s) minimale(s) auquel(auxquels) la mission antérieure présentée répond : Choisissez ici à quel(s) niveau(x) d’exigence(s) minimale(s) la mission antérieure répond (pour rappel : soit une mission par niveau est présentée, soit la même mission couvre plusieurs niveaux demandés) : ☐ Niveau d’exigence minimale n°1 ☐ Niveau d’exigence minimale n°2
INFORMATION CONCERNANT L’OPÉRATEUR QUI PRÉSENTE LA MISSION
Maîtrise d'œuvre
Opérateur concerné porteur de la mission : Nom de l’opérateur qui présente la mission et s’engage à assumer la compétence visée pour le présent marché
Précision éventuelle (ENGAGEMENT EXPRES) : Si l’opérateur économique entend faire valoir l’expérience acquise par un∙e de ses associé∙e∙s ou collaborateur∙trice∙s au sein d’une précédente structure ou en solo, indiquez ici le nom de l’associé∙e ou collaborateur∙trice en question.
S’ENGAGE, pour le présent marché, à ASSUMER LA/LES COMPETENCE(s) SUIVANTE(s) associée(S) à celle(s) prestées dans le cadre de la mission antérieure présentée ci -après : Architecture (gestion du marché public de travaux - lors de sa passation-rédaction du cahier des charges et lors de son exécution) / Paysage / Scénographie, etc.

INFORMATIONS CONCERNANT LA MISSION ANTÉRIEURE PRÉSENTÉE :

TITRE COURT DE LA MISSION	Commune - Pays
Maîtrise d'œuvre
Autre(s) Opérateur(s) concerné(s) porteur(s) de la mission Nom de l’opérateur
Prestations et compétences assumées Étendue de la mission d’auteur∙e de projet : Choisissez un élément. Si mission partielle, précision des prestations assumées : p.ex. suivi d’exécution des travaux, en charge de la partie rénovation Menée en qualité Choisissez un élément. Compétences assumées pour le projet : p.ex. architecture, mobilier, paysage, etc.
Présentation de la mission
Type d’intervention Choisissez un élément.
Données de la mission
Maître d’ouvrage Identité : Nom du maître d’ouvrage Type de maîtrise d’ouvrage : Choisissez un élément. ATTENTION : si le type de maîtrise d’ouvrage est privé (par exemple asbl), et si le niveau minimal requiert une expérience de préparation et de gestion d’un marché public de travaux, il s’agira dès lors de s’assurer que la mission présentée ici inclut effectivement la gestion d’un marché de travaux de type « marché public ». Le maître d’ouvrage privé peut en effet en tout ou en partie être soumis à marché public en fonction des sources de financement de ses opérations.
Marché de travaux Type de marché de travaux : Choisissez un élément.
Budget des travaux Montant des travaux liés à la compétence visée : 0 € HTVA Travaux achevés = Décompte final | Mission en cours = Estimation à jour | Marché non remporté = Estimation de l’offre ATTENTION : les montants à renseigner ici sont uniquement ceux des travaux liés aux services prestés par le porteur de la mission (si plusieurs, indiquer le total et détailler dans la note explicative). Précision éventuelle : Apportez les précisions utiles (max 500 signes)
Superficies Surface bâtiment : 0 m² Surfaces brutes totales des constructions = murs, circulations & tous niveaux inclus. Surface espaces extérieurs : 0 m² Le cas échéant, surfaces des aménagements paysagers / abords / espaces publics
Date de réception provisoire Entrez la date de réception provisoire ATTENTION : Toute mission présentée dans ce cadre devra avoir été menée dans les 5 dernières années (voir règles de calcul de l’ancienneté des missions antérieures dans annexe 1a).
Document annexe au formulaire
☒ Documents probants [Nom abrégé du candidat]_DPExigMin1_[nom abrégé de l’opérateur économique concerné].PDF Précision éventuelle : Apportez les précisions utiles (max 500 signes)

Mission 2 (le cas échéant)

ATTENTION : si la mission antérieure présentée ci-dessus permet de répondre à tous les niveaux d’exigences minimales, il n’est pas nécessaire de l’encoder une deuxième fois. Vous pouvez passer ce point et continuer à répondre directement au point suivant.

Niveau(x) d’exigence(s) minimale(s) auquel(auxquels) la mission antérieure présentée répond : Choisissez ici à quel(s) niveau(x) d’exigence(s)minimale(s) la mission antérieure répond (en effet : soit une mission par niveau est présentée, soit la même mission couvre plusieurs niveaux demandés) : ☐ Niveau d’exigence minimale n°1 ☐ Niveau d’exigence minimale n°2
INFORMATION CONCERNANT L’OPÉRATEUR QUI PRÉSENTE LA MISSION
Maîtrise d'œuvre
Opérateur concerné porteur de la mission Nom de l’opérateur qui présente la mission et s’engage à assumer la compétence visée pour le présent marché
Précision éventuelle (ENGAGEMENT EXPRES) Si l’opérateur économique entend faire valoir l’expérience acquise par un∙e de ses associé∙e∙s ou collaborateur∙trice∙s au sein d’une précédente structure ou en solo, indiquez ici le nom de l’associé∙e ou collaborateur∙trice en question.
S’ENGAGE, pour le présent marché, à ASSUMER LA/LES COMPETENCE(s) SUIVANTE(s) associée(S) à celle(s) prestées dans le cadre de la mission antérieure présentée ci -après : Architecture (gestion du marché public de travaux - lors de sa passation-rédaction du cahier des charges et lors de son exécution) / Paysage / Scénographie, etc.

INFORMATIONS CONCERNANT LA MISSION ANTÉRIEURE PRÉSENTÉE :

TITRE COURT DE LA MISSION	Commune - Pays
Maîtrise d'œuvre
Autre(s) Opérateur(s) concerné(s) porteur(s) de la mission Nom de l’opérateur
Prestations et compétences assumées Étendue de la mission d’auteur∙e de projet : Choisissez un élément. Si mission partielle, précision des prestations assumées : p.ex. suivi d’exécution des travaux, en charge de la partie rénovation Menée en qualité Choisissez un élément. Compétences assumées pour le projet : p.ex. architecture, mobilier, paysage, etc.
Présentation de la mission
Type d’intervention Choisissez un élément.
Données de la mission
Maître d’ouvrage Identité : Nom du maître d’ouvrage Type de maîtrise d’ouvrage : Choisissez un élément. ATTENTION : si le type de maîtrise d’ouvrage est privé (par exemple asbl), et si le niveau minimal requiert une expérience de préparation et de gestion d’un marché public de travaux, il s’agira dès lors de s’assurer que la mission présentée ici inclue effectivement la gestion d’un marché de travaux de type « marché public ». Le maître d’ouvrage privé peut en effet en tout ou en partie être soumis à marché public en fonction des sources de financement de ses opérations.
Marché de travaux Type de marché de travaux : Choisissez un élément.
Budget des travaux Montant des travaux liés à la compétence visée : 0 € HTVA Travaux achevés = Décompte final | Mission en cours = Estimation à jour | Marché non remporté = Estimation de l’offre ATTENTION : les montants à renseigner ici sont uniquement ceux des travaux liés aux services prestés par le porteur de la mission (si plusieurs, indiquer le total et détailler dans la note explicative). Précision éventuelle : Apportez les précisions utiles (max 500 signes)
Superficies Surface bâtiment : 0 m² Surfaces brutes totales des constructions = murs, circulations & tous niveaux inclus. Surface espaces extérieurs : 0 m² Le cas échéant, surfaces des aménagements paysagers / abords / espaces publics
Date de réception provisoire Entrez la date de réception provisoire ATTENTION : Toute mission présentée dans ce cadre devra avoir été menée dans les 5 dernières années (voir règles de calcul de l’ancienneté des missions antérieures dans annexe 1a).
Document annexe au formulaire
☒ Document probant [Nom abrégé du candidat]_DPExigMin2_[nom abrégé de l’opérateur économique concerné].PDF Précision éventuelle : Apportez les précisions utiles (max 500 signes)

Limitation du nombre de candidats

Note de perception du candidat

Rédigez ici votre note de perception (max 1 page A4, éventuels visuels inclus, max 4000 signes espaces compris).

Note de présentation du candidat

Rédigez ici votre note de présentation (max 1 page A4, éventuels visuels inclus, max 4000 signes espaces compris).

Missions pertinentes

Mission Pertinente 1

TITRE COURT DE LA MISSION PERTINENTE 1
Commune - Pays	Description succincte : Type d’opération et programme, p. ex : Rénovation et extension d’un ensemble de 50 logements (max 150 signes)
Maîtrise d'œuvre
Opérateur(s) concerné(s) porteur(s) de la mission Nom de l’opérateur
Prestations et compétences assumées Étendue de la mission d’auteur∙e de projet : Choisissez un élément. Si mission partielle, précision des prestations assumées : p.ex. suivi des études ; suivi d’exécution des travaux, en charge de la partie rénovation Menée en qualité Choisissez un élément. Compétences assumées pour le projet : p.ex. architecture, mobilier, paysage, etc. Le cas échéant, autres prestataires significatifs impliqués Identifiez les éventuels opérateurs économiques extérieurs au candidat ayant joué un rôle significatif dans la mission, que ce soit en association ou en sous-traitance, et précisez la nature de ce rôle (p.ex. : architecte, paysagiste, scénographe, etc.)
Présentation de la mission
Type d’intervention Choisissez un élément.
Explication Expliquez votre approche (prise en compte des problématiques et du contexte existants et concept ou solutions développés) ainsi que votre rôle dans le cadre de cette mission (max 1000 signes - pas de visuels)
Données de la mission
Maître d’ouvrage Identité : Nom du maître d’ouvrage Type de maîtrise d’ouvrage : Choisissez un élément.
Marché de travaux Type de marché de travaux : Choisissez un élément. Précision éventuelle : Apportez les précisions utiles (max 500 signes)
Budget des travaux Montant des travaux liés à la compétence visée : 0 € HTVA Travaux achevés = Décompte final | Mission en cours = Estimation à jour | Marché non remporté = Estimation de l’offre ATTENTION : les montants à renseigner ici sont uniquement ceux des travaux liés aux services prestés par le porteur de la mission (si plusieurs, indiquer le total et détailler dans la note explicative). Précision éventuelle : Apportez les précisions utiles (max 500 signes)
Superficies Surface bâtiment : 0 m² Surfaces brutes totales des constructions = murs, circulations & tous niveaux inclus. Surface espaces extérieurs : 0 m² Le cas échéant, surfaces des aménagements paysagers / abords / espaces publics
Statut du projet Choisissez un élément. Précision éventuelle : Apportez les précisions utiles (max 500 signes)
Dates principales, et date de fin de mission le cas échéant Entrez la date | Indiquez l'étape ATTENTION : Toute mission n’étant plus en cours à cette présentée dans ce cadre devra avoir été menée dans les 7 dernières années (voir règles de calcul de l’ancienneté des missions antérieures dans annexe 1a).
Documents annexes au formulaire, si pertinent
☐ Document probant de fin de mission le cas échéant [Nom abrégé du candidat]_DPMissPert1_[nom abrégé de l’opérateur économique concerné].PDF

Documents graphiques

Insérez ici vos visuels : maximum 6 visuels sur 2 pages recto (textes interdits – légendes simples acceptées)

Attention : 1 visuel = 1 photo ou 1 schéma ou 1 croquis ou 1 série de plans ou 1 série de coupes ou tout autre visuel unique

Mission Pertinente 2

TITRE COURT DE LA MISSION
Commune - Pays	Description succincte : Type d’opération et programme, p. ex : Rénovation et extension d’un ensemble de 50 logements (max 150 signes)
Maîtrise d'œuvre
Opérateur(s) concerné(s) porteur(s) de la mission Nom de l’opérateur
Prestations et compétences assumées Étendue de la mission d’auteur∙e de projet : Choisissez un élément. Si mission partielle, précision des prestations assumées : p.ex. suivi des études ; suivi d’exécution des travaux, en charge de la partie rénovation Menée en qualité Choisissez un élément. Compétences assumées pour le projet : p.ex. architecture, mobilier, paysage, etc. Le cas échéant, autres prestataires significatifs impliqués Identifiez les éventuels opérateurs économiques extérieurs au candidat ayant joué un rôle significatif dans la mission, que ce soit en association ou en sous-traitance, et précisez la nature de ce rôle (p.ex. : architecte, paysagiste, scénographe, etc.)
Présentation de la mission
Type d’intervention Choisissez un élément.
Explication Expliquez votre approche (prise en compte des problématiques et du contexte existants et concept ou solutions développés) ainsi que votre rôle dans le cadre de cette mission (max 1000 signes - pas de visuels)
Données de la mission
Maître d’ouvrage Identité : Nom du maître d’ouvrage Type de maîtrise d’ouvrage : Choisissez un élément.
Marché de travaux Type de marché de travaux : Choisissez un élément. Précision éventuelle : Apportez les précisions utiles (max 500 signes)
Budget des travaux Montant des travaux liés à la compétence visée : 0 € HTVA Travaux achevés = Décompte final | Mission en cours = Estimation à jour | Marché non remporté = Estimation de l’offre ATTENTION : les montants à renseigner ici sont uniquement ceux des travaux liés aux services prestés par le porteur de la mission (si plusieurs, indiquer le total et détailler dans la note explicative). Précision éventuelle : Apportez les précisions utiles (max 500 signes)
Superficies Surface bâtiment : 0 m² Surfaces brutes totales des constructions = murs, circulations & tous niveaux inclus. Surface espaces extérieurs : 0 m² Le cas échéant, surfaces des aménagements paysagers / abords / espaces publics
Statut du projet Choisissez un élément. Précision éventuelle : Apportez les précisions utiles (max 500 signes)
Dates principales, et date de fin de mission le cas échéant Entrez la date | Indiquez l'étape ATTENTION : Toute mission n’étant plus en cours à cette présentée dans ce cadre devra avoir été menée dans les 7 dernières années (voir règles de calcul de l’ancienneté des missions antérieures dans annexe 1a).
Documents annexes au formulaire, si pertinent
☐ Document probant de fin de mission le cas échéant [Nom abrégé du candidat]_DPMissPert2_[nom abrégé de l’opérateur économique concerné].PDF

Documents graphiques

Insérez ici vos visuels : maximum 6 visuels sur 2 pages recto (textes interdits)

Attention : 1 visuel = 1 photo ou 1 schéma ou 1 croquis ou 1 série de plans ou 1 série de coupes ou tout autre visuel unique

Mission Pertinente 3

TITRE COURT DE LA MISSION
Commune - Pays	Description succincte : Type d’opération et programme, p. ex : Rénovation et extension d’un ensemble de 50 logements (max 150 signes)
Maîtrise d'œuvre
Opérateur(s) concerné(s) porteur(s) de la mission Nom de l’opérateur
Prestations et compétences assumées Étendue de la mission d’auteur∙e de projet : Choisissez un élément. Si mission partielle, précision des prestations assumées : p.ex. suivi des études ; suivi d’exécution des travaux, en charge de la partie rénovation Menée en qualité Choisissez un élément. Compétences assumées pour le projet : p.ex. architecture, mobilier, paysage, etc. Le cas échéant, autres prestataires significatifs impliqués Identifiez les éventuels opérateurs économiques extérieurs au candidat ayant joué un rôle significatif dans la mission, que ce soit en association ou en sous-traitance, et précisez la nature de ce rôle (p.ex. : architecte, paysagiste, scénographe, etc.)
Présentation de la mission
Type d’intervention Choisissez un élément.
Explication Expliquez votre approche (prise en compte des problématiques et du contexte existants et concept ou solutions développés) ainsi que votre rôle dans le cadre de cette mission (max 1000 signes - pas de visuels)
Données de la mission
Maître d’ouvrage Identité : Nom du maître d’ouvrage Type de maîtrise d’ouvrage : Choisissez un élément.
Marché de travaux Type de marché de travaux : Choisissez un élément. Précision éventuelle : Apportez les précisions utiles (max 500 signes)
Budget des travaux Montant des travaux liés à la compétence visée : 0 € HTVA Travaux achevés = Décompte final | Mission en cours = Estimation à jour | Marché non remporté = Estimation de l’offre ATTENTION : les montants à renseigner ici sont uniquement ceux des travaux liés aux services prestés par le porteur de la mission (si plusieurs, indiquer le total et détailler dans la note explicative). Précision éventuelle : Apportez les précisions utiles (max 500 signes)
Superficies Surface bâtiment : 0 m² Surfaces brutes totales des constructions = murs, circulations & tous niveaux inclus. Surface espaces extérieurs : 0 m² Le cas échéant, surfaces des aménagements paysagers / abords / espaces publics
Statut du projet Choisissez un élément. Précision éventuelle : Apportez les précisions utiles (max 500 signes)
Dates principales, et date de fin de mission le cas échéant Entrez la date | Indiquez l'étape ATTENTION : Toute mission n’étant plus en cours à cette présentée dans ce cadre devra avoir été menée dans les 7 dernières années (voir règles de calcul de l’ancienneté des missions antérieures dans annexe 1a).
Documents annexes au formulaire, si pertinent
☐ Document probant de fin de mission le cas échéant [Nom abrégé du candidat]_DPMissPert3_[nom abrégé de l’opérateur économique concerné].PDF

Documents graphiques

Insérez ici vos visuels : maximum 6 visuels sur 2 pages recto (textes interdits)

Attention : 1 visuel = 1 photo ou 1 schéma ou 1 croquis ou 1 série de plans ou 1 série de coupes ou tout autre visuel unique.